노인요양원 샬롬하우스 입소신청서
입소자	성 명				생년월일	년 월 일		□남자 □여자
								□ 기초수급권자 □ 감경8% □ 감경12% □ 일반
	주 소
	질 환	□치매 □중풍(뇌졸중) □파킨슨 □치매 + 중풍 □ 기타 ( )
	현거주 상황	□ 가정보호 □ 병원입원(병원명 : ) □ 타시설입소(시설명 : )
	장기요양 등급	□1등급 □2등급 □3등급(시설급여) □4등급(시설급여) □5등급(시설급여)
	유효기간							유병기간	년 개월
현재 상태		식 사	□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ L-tube (코줄)
			□ 일반식 □ 다진반찬 □ 당뇨식 □ 죽 □ 미음
		신변처리	□ 기저귀착용 □ F-tube(소변줄) □ 화장실유도 □ 요실금 및 변실금
		거 동	□ 자립보행 □ 지팡이 □ 워커 □ 휠체어(보행가능,앉기가능) □ 와상
		중복질환	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 욕창 □ 기타( )
		수술여부	□ 유( ) □ 무
		치매유형	□ 유( 예: 공격성, 배회, 수면장애 ) □ 무
보호자	성 명				생년월일	년 월 일		입소자와의 관계
	주 소
	자택전화			휴대 전화	보호자1	(성명: /관계: )
					보호자2	(성명: /관계: )
구비서류	※ 본 입소신청서와 함께 아래 서류를 첨부하여 제출해 주시고, 서류미비시 대기자로 인정되지 않습니다. ※ 국민기초생활수급권자의 경우 화성시청에 신청하여 주십시오 ※ 팩스 전송시 확인 전화 부탁드립니다.
	1. 장기요양인정서 6. 주민등록등본 2. 표준장기요양계획서 7. 신분증(어르신,보호자) 3. 건강진단서(감염여부) 4. 처방전 5. 의사소견서(병원 퇴원후 입소시)						※ 제출방법 (팩스 및 직접 방문) ☏ 031)357-3917/3927 F. 031)357-3027 입소문의 시간 09~17시(휴일제외)
상기와 같이 노인요양원샬롬하우스에 입소를 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 날인) 상담자 : 노인요양원 샬롬하우스귀중